. (nom, prénom, domicile et numéro de Registre national en cas de personne physique; dénomination sociale, siège social, numéro de B.C.E. et identité de la personne représentant valablement l'emprunteur en cas de personne morale).
(Name, Vorname, Wohnsitz und Nationalregisternummer für eine natürliche Person, Gesellschaftsname, Gesellschaftssitz, ZDU-Nummer und Identität der Person, die den Darlehensnehmer auf gültige Weise vertritt, für eine juristische Person), Bestätige auf Ehrenwort, - dass ich als Darlehensnehmer am .(Datum der Zurverfügungstellung der Gelder) einen Darlehensvertrag abgeschlossen habe, mit .