Je soussigné(e) . agissant en qualité de membre du personnel communal de (nom de la commune) déclare sur l'honneur avoir été désigné(e), sur délégation et sous la responsabilité du collège des bourgmestre et échevins, pour effectuer, dans les plus brefs délais, la livraison en bonne et due forme des enveloppes contenant les bulletins de vote de l'imprimerie (nom) située (adresse complète) aux présidents des bureaux de vote en vue des élections du 8 octobre 2006, dans les bureaux n° (préciser le numéro du bureau de vote).
Ich Unterzeichnete(r) . , in meiner Eigenschaft als Personalmitglied der Gemeinde von (Name der Gemeinde) handelnd, erkläre auf Ehre, im Auftrag und unter der Verantwortlichkeit des Bürgermeister- und Schöffenkollegiums bezeichnet worden zu sein, um im Hinblick auf die Wahlen vom 8. Oktober 2006 schnellstmöglich die ordnungsgemässe Lieferung der Umschläge, die die Stimmzettel der Druckerei (Name) in (vollständige Anschrift) beinhalten, an die Vorsitzenden der Wahlbüros in den Büros Nr(die Nummer des Wahlbüros angeben) zu gewährleisten.